食品快速檢測(cè)復(fù)檢機(jī)構(gòu)和樣品確認(rèn)單
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復(fù)檢申請(qǐng)單位(或個(gè)人) |
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食品快速檢測(cè)室 |
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復(fù)檢用備份樣品信息 |
產(chǎn)品名稱 |
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生產(chǎn)日期 |
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產(chǎn) 地 |
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備份樣品數(shù)量 |
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復(fù)檢用樣品數(shù)量 |
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復(fù)檢樣品確認(rèn)情況 |
復(fù)檢申請(qǐng)人簽定： 聯(lián)系方式： 年 月 日 時(shí) |
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復(fù)檢樣品移交情況 |
食品快速檢測(cè)室負(fù)責(zé)人簽字： 聯(lián)系方式： 年 月 日 時(shí) |
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復(fù)檢機(jī)構(gòu)接收人簽字： 聯(lián)系方式： 年 月 日 時(shí) |
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備 注 |
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1、本表格一式三份，復(fù)檢申請(qǐng)單位(或個(gè)人)、食品快速檢測(cè)室、復(fù)檢機(jī)構(gòu)當(dāng)場(chǎng)確認(rèn)，其他需要說明的情況表在備注欄內(nèi)說明，三方各留一份。
2、復(fù)檢申請(qǐng)人需要出示有復(fù)檢申請(qǐng)單位的介紹信，個(gè)人持有效身份證原件(介紹信和有效身份證復(fù)印件由食品快速檢測(cè)室留存)。
